2老年冠心病案

今天咱们聊一个老年冠心病案。这个案子的患者63岁，女性，河南浚县人。

她有冠心病很多年了，经常胸闷气短，彩超提示心脏有大面积缺血。 除了心脏的问题，她睡眠很不好，入睡困难，而且她自己发现一个规律——睡得好坏跟心脏功能密切相关，睡不好心脏就更难受。 平时胃口也不好，胃胀、胃酸、打嗝，大便不正常，经常两三天才一次，小便发黄，还有阵发性的烘热出汗，同时又怕冷。

舌诊看到舌形偏方，舌尖是凹陷的，心区有轻度的凹陷和阴影，舌苔淡白、中部稍微腻一点。 脉诊呢，右手脉有一点浮，沉取脉细紧滞、稍微带滑，肺脉细滞，脾脉湿滞偏弱，命门脉火弱；左手脉也有一点浮，沉取脉细、稍微带滑、有紧滞象，心脉弱，肝脉有一点洪，膀胱脉细滞，尺脉非常弱、还有一点湿滞。 整个脉象告诉我们什么？下焦真气很弱，心阳不足，中焦被湿困住，阳气不能正常气化，经络也不通畅。 所以医家的诊断是阳虚不能气化、经络不畅，治法用温阳通络、益气活血。

这个案子最有意思的地方是，患者阵发性的烘热汗出已经间断发作十几年了，是从更年期就留下来的毛病。 也就是说，更年期的症状一直没有得到很好的调整，结果到了六十多岁，这些遗留问题就成了冠心病的助推因素。所以按语里特别强调，更年期的调整太重要了，如果调整不及时，这些症状可以延续十年二十年，到六七十岁的时候就会引发一系列更严重的问题。

好，我们来看具体的治疗过程。这个案子和上一个更年期案一样，也是五步走，但每一步针对的方向不同。

第一步

处理心胃急症。 医家用的方子叫丹参饮法，也叫四合汤法。 为什么叫四合汤？因为它是把四个经典的胃病方子合在一起，专门对付心胃同病的。方子组成是丹参、檀香、三七、砂仁，加上高良姜、乌药、香附、五灵脂、生蒲黄、九香虫、瓦楞子、百合。

这里面丹参是入中焦变化而赤，也就是说它在中焦气化之后入心，流注全身血脉，让血脉畅行无碍。檀香化空中之秽，让胸中清虚之地得到宣朗，膻中穴是精气神汇聚的地方，檀香能让这块清明起来。三七的叶子非三即七，这是木火之气使然，它的根非常坚硬，必须用火性才能解，火动血行，血脉就能通畅。砂仁在这里是纳阴阳交会之气，通达百脉空虚之地，而且砂仁能开胸膈、启膜原，让动静两脉形成自然循环。

再看其他药，百合是一枚百辩，入百脉之宗，定体魄、通心窍，让上焦如雾的状态得到润养。乌药入少阴行阳明，理气化而行血脉，和香附配合理各种气机不畅。高良姜温脾热胃，让太阴阳明升降有序。五灵脂分水土之滞，行胃郁之凝，水降郁开而痛止，土和而运化大行。生蒲黄是清华之品，行秽浊而清阳可升，化瘀凝而新血可生。九香虫香入脾、黑色入肾，阳极动而生风，让气机没有阻碍，借瓦楞子分散之能，胃脘心痛之滞都可以化为乌有。这个方子心胃同治，把胸闷胸痛和胃酸胃胀两个急症同时控制住。

第二步

开表建中、温通心阳。 方子用的是扶阳医学的桂枝法，桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草、小茴香，再加陈皮、法半夏、硃茯神、九香虫、瓦楞子、全瓜蒌、薤白、党参、鹿角片。

这里面桂枝是起太阳之气，交于太阴阳明，让胃降而脾运，气动而化源达心、达膻中，这是引气归神的意思。生白术强脾土助运化，上下内外都能协和。小茴香理脾通肝，让木土不相争，四旁五行相生有节。淫羊藿引阴阳交会，生姜和炙甘草让心脾互照，两神明可通，正气可复。

陈皮内通网络、外通肌腠皮毛，和姜桂一起引风寒从鬼门而化。法半夏降胃逆，让浊阴下降，清阳走清道上升，清浊分合得当。硃茯神上通下达、奠安中宫，让三焦气机贯通一致。瓜蒌皮外达肌腠、内通膈膜，胸膈之地阴阳易进易出，瓜蒌仁还能滑肠通便，让阳明之府节节而动。薤白头温中助阳、下气散血，上通下达，阴阳气血交换不息。党参和鹿角片加入，是为了添精髓、温气血，让化源和运化长期运转，这是乾坎回还之用、后天返先天之意。这一步的核心是把表打开、把中焦运化建立起来，为后续的温补铺路。

第三步

表里同温。 方子是扶阳医学的附子桂枝法，制附子、桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草，配上陈皮、法半夏、硃茯神、九香虫、瓦楞子、全瓜蒌、薤白、党参、鹿角片。

这里面附子大温肾水，让火盛而水沸，精化成气，气升到中焦五脏得其荣养，气升到上焦大气聚于华盖，化源可降，中下之物都得润泽，清浊自然分化，气血自然交流。桂枝作为先锋，引入气血凝聚之处，让阳能化阴、凝能流动，积去而瘀凝得化，阳达而气血可行。这就是引通气血交流的意思。到了这一步，姜桂附三味齐上，心阳肾阳同时温，胸闷气短开始真正松动。

第四步

透邪通络、运行任督。 方子是扶阳医学的川乌法，也叫天雄法。制川乌、制附子、生黄芪、党参、丹参、炙甘草，配上羌活、紫石英、九香虫、瓦楞子、全瓜蒌、薤白、石菖蒲、独活、蒲公英。

这里面川乌和附子同用很有意思。川乌是冲撞之性，风行数变，能到阴阳末端的交汇之地，让气血如潮汐般交换制约。附子沸腾坎水气化，网络经纬互通有无。党参和丹参引气血交达百脉之中，脉畅而筋柔、血行而气随。黄芪迎坎中之微阳，随冲督任三脉过三焦达于巅顶，脑海清朗、血海润泽，上下相通、瘀污遁形。

羌活得附子引大气升举，由下而上、由内而外，追邪气外出而元气稳固。紫石英沉入海底坎水之中，让气化源源而动。石菖蒲启心窍，让心中之神刻刻交于四脏，四脏之精汁滋润心神。独活借督脉膀胱区域直入九泉，引动任督循循而运。蒲公英由海底循任脉直入重楼重地，让公转畅行、阴阳气血交流不息。这一步是在处理深层经络的瘀堵，同时启动任督二脉的大循环。

第五步

收功固本。 方子是扶阳医学的四逆法，也叫附子川乌填精法。 制附子、制川乌、炮姜、炙甘草、肉桂、山萸肉、党参、黄芪、丹参、全瓜蒌、薤白、鹿角片、龟板、银杏叶、红景天。

这里面附子大辛大温，川乌为先锋引入气血凝聚之处，阳能化阴、凝能流动，经络网络无阻，积去瘀化、阳达血行。炙甘草和乌附辛甘化阳，和炮姜苦甘化阴，脾心肾三部连系，三焦气机自成自然。

山萸肉降离火再壮壬水，让先后天两相并茂。肉桂温血迎气，水火交济，再温肝脾让乾坤得配、气血交流得畅。瓜蒌壳拔开胸膈引余蕴外出，薤白头通达血脉让百脉朝宗。鹿角片壮督脉增添阳精，龟板育任脉润泽阴精，阴阳和合、任督循环无端，坎离既济、乾坤重建。 银杏叶和红景天，一个借千年银杏的肃降通达之性，一个借金气之地的红贯全身之能，让火足炼金，大气足满、润养五脏六腑四肢百骸。

这一步是彻底的填精收功，把下焦的真阳和精髓补足，把任督二脉打通，让全身的气血循环进入一个自动良性的状态。

病人服药四个月以后，家属来咨询说，冠心病症状已经消失了，睡眠也很好，吃饭不胃痛了，大便基本正常，心电图提示心肌缺血大部分恢复。 医家告诉他们，后面两个处方可以交替服用，每剂药吃三天左右，小剂量巩固。

这个案子最重要的启示是什么？老年女性的心脏病，不要只盯着心脏看。 这个患者阵发性烘热汗出是从更年期遗留下来的，持续了十几年，最后以冠心病的形式爆发出来。很多六七十岁的老年女性，心脏问题背后是更年期没有调好，阴阳失调的根子一直在，等到年纪再大一点，正气更虚的时候，就变成了器质性的心脏病。

中医的治法是从根上走，顺着时间线往回找，找到最初的失衡点。 五步下来，从心胃同治到开表建中，从表里同温到透邪通络，最后收功固本，每一步都是在给身体重新建立秩序。 这就是为什么虽然花了四个月，但病人不光是症状消失，连心电图都提示心肌缺血大部分恢复。不是压症状，是正气恢复之后，身体自己把该修的修好了。

原书内容

2.老年冠心病案

宗某某，女，63岁，河南省浚县人。时间：2020年9月24日就诊。

病症：患者有冠心病多年，经常胸闷气短，彩超提示心脏大面积缺血，目前睡眠不好，入睡困难，而且发现睡眠好坏与心脏功能密切相关。平时胃口不好，胃胀、胃酸、打嗝，大便不正常，偶有两三天一次大便，小便发黄，阵发性烘热出汗、怕冷。舌诊：舌呈方形，舌尖凹陷，心区有轻度凹陷与阴影，舌苔淡白中部稍腻。脉诊：右手脉有一点浮，沉取脉细紧滞稍滑、肺脉细滞，脾脉湿滞弱，命门脉火弱；左手脉有一点浮、沉取脉细稍滑、有紧滞象，心脉弱，肝脉有一点洪，膀胱脉细滞，尺脉非常弱、有一点湿滞。证属阳虚不能气化、经络不畅，治宜温阳通络、益气活血。处方用药：

处方一：

丹参20g，檀香15g，三七15g，砂仁15g，高良姜25g，乌药15g，香附15g，五灵脂15g，生蒲黄15g，九香虫15g，瓦楞子15g，百合15g。3剂。

处方排序：

丹参、檀香、三七、砂仁。百合+乌药、高良姜+香附、五灵脂+生蒲黄、九香虫+瓦楞子。

法药意解：

处方是扶阳医学非附桂法，即丹参饮法（丹参、檀香、三七、砂仁），又称为四合汤法，丹参入中焦变化而赤是谓血，中焦如沤，气化升达，入心火之地与包络外围，流贡一身血脉而无微不彻，无气不随者，血脉畅行无碍矣。用檀香化空中之秽，使清虚之府得清，重楼得其宣朗，膻中穴精气神汇聚成为一团，神明清奕矣。三七之叶非三即七，木火之气使然，其根坚硬无比，非火性不解，火动血行，血脉无不畅达也。佐砂仁纳阴阳交会之气，通达于百脉空虚之地；且砂仁带亮开胸膈，启膜原，动静两脉得成自然之循环，气血交流不息，心胃诸般疼痛均可化解矣。

百合一枚百辩，入百脉之宗，定体魄，通心窍，上焦如雾得以润养也；乌药辛温香味微苦，入少阴行阳明，理气化而行血脉，与香附为伍理诸般气机不畅，得高良姜温脾热胃，太阴阳明升降有序矣。五灵脂分水土之滞，行胃郁之凝，水降郁开而痛止，土和而运化大行；生蒲黄清华之品，行秽浊而清阳可升，竭凝瘀而新血可生，都开血脉畅气立如故也。九香虫香入脾而黑色达肾，阳极动而生风，气机无碍，借瓦楞子分散之能，胃脘心痛之滞皆可化为乌有矣。

处方二：

桂枝20g，生白术45g，淫羊藿20g，生姜30g，炙甘草5g，小茴香20g，陈皮15g，法半夏20g，硃茯神15g，九香虫15g，瓦楞子15g，全瓜蒌40g，薤白15g，党参30g，鹿角片30g。10剂。

处方排序：

桂枝、生白术、小茴香、淫羊藿、生姜、炙甘草。陈皮+法半夏+硃茯神、九香虫+瓦楞子、全瓜蒌+薤白、党参+鹿角片。

法药意解：

处方是扶阳医学桂枝法（桂枝、生白术、小茴香、淫羊藿、生姜、炙甘草），用桂枝起太阳之气交于太阴阳明，胃降而脾运，气动而化源达心达膻中，引气归神之意也。生白术强脾土，助运化，上下内外更能协和；小茴香理脾通肝，使木土无争，四旁更能五行相生有节。用淫羊藿引阴阳之交会，炙甘草与生姜，使心脾之互照，两神明可通，正气可复。

陈皮内通网络，外通肌腠皮毛，与姜桂同行一路，引风寒从鬼门而化；用法半夏以佐之，降胃逆而浊阴易降，清阳得循清道而升，清浊分合得宜；借硃茯神上通下达，奠安中宫，务使三焦往来之气机，贯通一致。瓜蒌皮外达肌腠，内通膈膜，胸膈之地阴阳易进易出，且仁有滑肠之能，阳明之府得以节节而动；薤白头温中助阳，下气散血，上通下达，阴阳气血皆交换不息矣。党参、鹿角片与辛温之品会合一起，意在添精髓，温气血，使化源与运化长期运转不息，助化源与丽水相济，为乾坎回还之用，后天返先天之意也。

处方三：

制附子60g（先煎2小时），生姜50g，桂枝25g，生白术45g，淫羊藿20g，炙甘草5g，陈皮15g，法半夏20g，硃茯神15g，九香虫15g，瓦楞子15g，全瓜蒌40g，薤白15g，党参30g，鹿角片30g。10剂。

处方排序：

制附子、桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草。陈皮+法半夏+硃茯神、九香虫+瓦楞子、全瓜蒌+薤白、党参+鹿角片。

法药意解：

处方是扶阳医学附子桂枝法（制附子、桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草），用附子大温肾水，使火盛而水沸，精化成气，气升于中，五脏得其荣养，气升于上，大气聚于华盖，化源可降，中下之物皆得润泽，清浊自然分化，气血自然交流。与桂枝法为先锋，引入气血凝聚之处，使阳能化阴，凝能流动，积去而瘀凝得化，阳达而气血可行，是引通气血交流之意。

处方四：

制川乌20g，制附子30g（先煎2小时），生黄芪75g，党参30g，丹参30g，炙甘草5g，羌活15g，紫石英45g，九香虫15g，瓦楞子15g，全瓜蒌40g，薤白15g，石菖蒲20g，独活15g，蒲公英15g。10~30剂。

处方排序：

制川乌+制附子、生黄芪、党参、丹参、炙甘草。羌活+紫石英、九香虫+瓦楞子、全瓜蒌+薤白、石菖蒲+独活+蒲公英。

法药意解：

处方是扶阳医学非附桂法，即川乌法（制川乌+制附子、生黄芪、党参、丹参、炙甘草），又称为天雄法。川乌有冲撞之性，风行数变而能，阴阳末端交汇之地，气血如潮汐而交换制约有节矣；又借附子沸腾坎水气化之力，网络经纬，无不互通有无也。用党参与丹参引气血交达于百脉之中，使脉畅而筋柔，血行气随；借黄芪迎坎中之微阳，随冲督任三脉，过三焦而达于巅顶，脑海得其清朗，血海得其润泽，成为上下相通，瘀污必然遁形。炙甘草崇脾以养木，木调而生火，火壮而气流，气行而精随，为借火化精生气益气归根。

羌活得附子引大气升举，由下而上，由内而外，追邪气外出，而元气稳固；借紫石英沉入海底坎水之中，气化源源而动矣。石菖蒲启心窍，使心中之神刻刻交于四脏，四脏之精汁渐滋润于心神宁静之地；独活借督脉膀胱区域直入九泉，引动任督循循而运；蒲公英再由海底循任直入重楼重地，以使公转畅行，而阴阳气血交流不息焉。

处方五：

制附子75g，制川乌25g（前两味先煎2小时），炮姜50g，炙甘草10g，肉桂20g，山萸肉20g，党参30g，黄芪40g，丹参20g，全瓜蒌40g，薤白15g，鹿角片40g，龟板20g，银杏叶30g，红景天30g。10~30剂。

处方排序：

制附子+制川乌、炮姜、炙甘草。肉桂+山萸肉、党参+黄芪+丹参、全瓜蒌+薤白、鹿角片+龟板、银杏叶+红景天。

法药意解：

处方是扶阳医学四逆法（制附子+制川乌、炮姜、炙甘草），本法又称为附子川乌法、天雄法，用附子大辛大温之品，以川乌为先锋，引入气血凝聚之处，使阳能化阴，凝能流动，经纬网络无阻，积去而瘀凝得化，阳达而气血可行，是引通气血交流之意。炙甘草与乌附辛甘化阳，与炮姜苦甘化阴，脾心肾三部连系，而三焦之气机亦成自然，气血亦分合有路。

山萸肉降离火再壮壬水，使先天与后天，两相并茂，上安桂温血迎气，是水火交济之用，再温肝脾之余蕴，使乾坤之奇偶得配，气血之交流得畅。瓜蒌壳拔开胸膈，引余蕴外出，阴阳易入易出；薤白头通达血脉，百脉朝宗，气血贯通，阴阳相随，生机化机不停矣。鹿角片壮督脉增添阳精，龟板育任脉润泽阴精；阴阳和合，任督循环无端，坎离既济，乾坤重建，滋后天可壮先天焉。千年银杏树，精华聚集于枝末落叶中，红景天空虚之地，气血丰富，交流不断，借畅达之脉络而运行不息矣。

随访（2021年2月18日）：

病症：患者家属来咨询说，已经服药4个月左右，目前老人冠心病症状已经消失，而且睡眠也很好，吃饭也无胃痛的感觉，大便基本正常，心电图提示心肌缺血已经恢复大部分，效果显著。家属问如何进行巩固治疗？告诉其说，后面两个处方可以交替服用，每剂中药可服3天左右，以小剂量进行巩固。

按语与治病次第：

本例老年冠心病患者有两个特点： 一是冠心病发作与睡眠关系密切，可见心主神志，神安则主明，主不明则睡卧不安；二是阵发性烘热汗出，间断发作已经有10余年，这个症状是更年期综合征遗留下来的毛病，即更年期综合征的症状未能得到很好的调整，以至于其频繁性发作又导致冠心病的发作。可见女性更年期的调整是非常重要的，因为更年期是女性绝经之后导致的一系列身心功能上的异常，如果调整不及时，则会延续1020年，如失眠与阵发性烘热汗出就是其典型的表现。故此，我们发现6070岁或70岁以上的老年患者，大都是因为更年期伴随的症状延续而导致了一系列的问题，故而积极治疗更年期后遗症是非常关键的，只有这样才能治好目前的所有病症与表现。

处方一是扶阳医学丹参饮法，即心胃诸般疼痛皆治之法，通治心胃一切疼痛，效果立显。处方二是扶阳医学桂枝法加味，继续温阳通阳，以助心阳之火。处方三是扶阳医学附子桂枝法加味，即扶阳医学三立之法代表方，姜桂附一把火继续增加心肾之阳气。处方四是扶阳医学川乌法加味，透达经络、益气活血、运行任督，以强化人体自身之公转进入良性循环。处方五是附子川乌填精之法，即四逆填精收功之法，彻底解决阳虚血瘀、经络不通、精气不足的困境，为生命注入生生不息之火源。