1.更年期心脏病案

今天和大家聊一个更年期心脏病的案子。

这个案子的患者49岁，女性，更年期阶段，主诉一大堆——月经乱、心悸胸闷、乳腺胀痛、小腹痛、脸上瘀斑、烘热汗出、手脚凉、睡不好、胃口差。 更年期的常见症状她几乎占全了。

如果按照常规思路，烘热汗出、舌尖郁热，是不是很容易想到阴虚火旺、清热滋阴？但这位医家的诊断非常独特，他抓住的是脉象——右手脉浮取微浮、沉取细紧滞弱，命门脉火弱，尺脉不足；左手脉同样沉取细滞紧，尺弱。 舌象是两边齿痕、胃区横纹，舌根略腻厚。

这个信息告诉我们什么？表面是烘热，底下是阳虚精亏、虚阳上浮。那点火是飘在上面的虚火，真正的根在下焦，是坎中真阳不够了、精血亏了，兜不住这团火。

所以治法不是清热，是引火归元、益肾填精。把下焦的炉子烧旺，浮在上面的虚火自然就下来了。

这个案子的精彩之处，在于治疗的五个步骤，每一步的换挡都很清晰。

第一步

不治心，先治神。 方子是硃茯神法镇八方。用硃茯神、琥珀安神定志，让君主之官先稳下来。然后用砂仁、藿香、青皮、厚朴疏通气机，白芷、天麻化浊息风，九香虫、瓦楞子降逆制酸，党参、鹿角片填补下元。这一诊的核心，是从无形的神入手，气机一通，有形的心脏症状自然松动。

第二步

开表建中。 方子换成桂枝二陈法。用桂枝拨动太阳、透达少阴，把表打开，给邪气一条出路。白术运脾，小茴香理肝脾，陈皮半夏厚朴降胃逆，硃茯神分清浊。表一开、中一运，病人就能承接收后面的温补药了。

第三步

表里同温。 用附子桂枝法，制附片壮先天元阳，桂枝通心阳，白术炙甘草运脾，再加上瓜蒌壳、薤白宽胸开膈，吴茱萸、茵陈温肝降胆，党参鹿角片阿胶填精。到了这一步，才真正开始处理心脏的胸闷胀痛。

第四步

透邪通络。 用川乌法，川乌这个药是附子之母，阴阳未分之物，专门破阴阳凝对、透达深层瘀滞。 配合黄芪通冲脉，红参阿胶养阴，半夏郁金硃茯神解郁安神，鹿角片水牛角通督清神，锁阳紫石英温藏下元。这一步处理的是更深层的络脉瘀堵和神志郁结。

第五步

收功固本。 用附子肉桂法，加党参黄芪丹参补气活血，银杏叶红景天宽胸通窍，鹿角片龟板通任督、填精髓。这个方子要坚持三个月，目的是把根基彻底稳住。

病人吃到第五方10剂的时候，几乎所有症状都消失了。 但医家说，至少还要坚持三个月，因为脸上黑斑还没完全退，根基还没牢。

这个案子的启示是什么？面对更年期的心脏问题，不要一上来就活血化瘀、清热滋阴。先看根在哪。根在少阴精亏、坎阳不足，就老老实实从下焦入手。五个方子，从治神到开表到建中到温通到填精，步步为营，次第不乱。这就是中医治慢病的程序性思维。

如果你身边也有更年期被烘热汗出、心悸失眠困扰的朋友，不妨把这个案子转给ta看看。很多时候，烘热不是火太旺，是底下的炉子快灭了。

原书内容

1.更年期心脏病案

陈某某、女、49岁，河南省浚县人。时间：2019年11月7日就诊。

病症：患者月经不正常，时有时无，目前时有心悸、胸闷胀痛、乳腺胀、小腹痛，脸上瘀血斑明显，睡眠时好时坏，阵发性烘热汗出间断发作，胃口不好，偶尔胃酸胃痛、大便如常，小便不黄，手脚凉，平时汗不多，夜晚容易出汗。舌诊：舌形正常，舌两边有齿痕，胃区有横纹，舌尖有郁热红点，舌苔薄淡、舌根部苔略腻厚。脉诊：右手脉有点浮意、沉取脉细紧滞弱，寸脉气滞，关脉湿滞，命门脉火弱；左手脉有点浮意，沉取脉细滞紧，寸脉气滞，关脉有一点滑，膀胱脉一点细线，尺弱。证属阳虚精亏、虚阳上浮，治宜引火归元、益肾填精。处方用药：

处方一：

硃茯神15g，琥珀10g，砂仁15g，藿香15g，青皮15g，厚朴15g，淫羊藿20g，炙甘草5g，白术15g，白芷15g，天麻20g，九香虫15g，瓦楞子15g，党参30g，鹿角片30g。5剂。

处方排序：

硃茯神+琥珀、砂仁、藿香、青皮、厚朴、淫羊藿、白术、炙甘草。白芷+天麻、九香虫+瓦楞子、党参+鹿角片。

法药意解：

处方是扶阳医学非附桂法，即硃茯神法中镇八方之法，用硃茯神通达神明，使天君稳固，神志有归；更借琥珀再安神智，交纳于坎离之中，意期上下交通；借镇八方（硃茯神+琥珀、砂仁、藿香、青皮、厚朴、淫羊藿、白术、炙甘草）之四通八达之功，气血流畅而经络无阻，神明有灵，乃是“上工守神”之法也。

白芷香通化秽、沟通阳明；天麻金木合德之性，借香白芷以通秽浊，邪正分明，正扶而邪消。九香虫臭极而香、益气通肠，黑色入肾水以壮元阳；瓦楞子水土中生金之物，扇形条纹散行之道，借香味阳性之气，金木土之郁滞则可解矣。党参大助化源，以使天地之气相接；鹿角片壮督脉中真阳，督脉者阳脉之海，借党参温润之力以使阴阳得以交合，元阴元阳刻刻不离，先天与后天交换不息也。

处方二：

桂枝15g，生白术15g，淫羊藿20g，生姜30g，小茴香20g，陈皮15g，法半夏20g，硃茯神15g，九香虫15g，瓦楞子15g，白芷15g，天麻20g，厚朴15g，党参30g，鹿角片30g。10剂。

处方排序：

桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、小茴香。陈皮+法半夏+硃茯神、九香虫+瓦楞子、白芷+天麻+厚朴、党参+鹿角片。

法药意解：

处方是扶阳医学桂枝法（桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、小茴香），用桂枝拨动太阳，透达少阴，使里面通达，气机可行；白术崇土强脾，运化活泼；小茴香理脾通肝，使木土无争，四旁更能协和；生姜通神明、夺造化；淫羊藿九一之数，使阴者归阴，阳者归阳，气机之旋转刻刻无停。

陈皮可通达肺窍，法半夏、厚朴与胃相合，迎清气上升，导浊瘀下降；硃茯神能引通清浊道路，以安定神智，使清者归天，浊阴入地。

处方三：

制附片60g（先煎2小时），生姜50g，炙甘草10g，桂枝25g，生白术15g，淫羊藿20g，九香虫15g，瓦楞子15g，吴茱萸15g，茵陈30g，瓜蒌壳15g，薤白15g，党参30g，鹿角片30g，阿胶20g（另煎）。10剂。

处方排序：

制附片、桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草。九香虫+瓦楞子、吴茱萸+茵陈、瓜蒌壳+薤白、党参+鹿角片+阿胶。

法药意解：

处方是扶阳医学附子桂枝法（制附片、桂枝、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草），用熟附子大辛大热，足壮先天元阳；桂枝辛温通心阳，拔太阳，透少阴；生姜辛散之性，能散滞机而热坤土；淫羊藿佐白术，以使阴阳协和，汗出有制；生白术崇土运脾，与炙甘草合则壮健脾土，以运四方。此乃辛甘化阳、用阳化阴、阴邪自消是也。

吴茱萸辛温苦降，乃补肝降逆之品，茵陈启菀陈，动微阳，以使肝胆相照，腑气通达，而清浊道路自然分明；瓜蒌壳导桂枝宣化之气，达于肤腠及胸廓，与薤白并用，可开胸膈、疏胃结，使胃气下降，与脾阳相协以使清浊上下分明。鹿角片能壮督脉元阳，可添真精益髓；阿胶润肺滋血，清风润木，以入任脉育元阴。督脉行、任脉润、气血阴阳交流不息，而元阴元阳则成为一团精气神。

处方四：

制川乌20g（先煎半小时），生黄芪100g，红参20g，阿胶20g（另煎），炙甘草10g，法半夏20g，郁金20g，硃茯神15g，九香虫15g，瓦楞子15g，吴茱萸15g，茵陈30g，鹿角片30g，水牛角45g，锁阳20g，紫石英45g。10剂。

处方排序：

制川乌、生黄芪、红参、阿胶、炙甘草。法半夏+郁金+硃茯神、鹿角片+水牛角+锁阳+紫石英。九香虫+瓦楞子、吴茱萸+茵陈。

法药意解：

处方是扶阳医学非附桂法，即川乌法（制川乌、生黄芪、红参、阿胶、炙甘草），用川乌附子之母也、阴阳未分之物，其气轻扬，借以破阴阳凝对之所，风过之处发散四肢，充达皮毛；借黄芪通达冲脉，引九泉之水直达天空，雾露润下，而五脏六腑皆得润泽，又借川乌之直达阴阳未开之地，以使后天化源有助也；红参乃补阴第一品，与阿胶相合，则养肝滋木息风，以扶立极之元阴，阴血盛而周身阴气自足，阴者藏精以起亟，阴能主，则阳定能守；炙甘草奠安中土，以运四旁，则五脏六腑、四肢百骸皆得受益也。

法半夏可降膈间之逆归于沤渎；郁金解五脏之郁，即解五行之制，使五行生克自然，生长收藏之里，依时而运；再佐硃茯神导上焦之浊阴，下降于决渎，以使清浊道路之分明。鹿角片壮督脉、添真阳；水牛角直达颠顶、清除神明污瘀凝滞，与鹿角合则壮真元而除邪污，使先天之道路得以畅通无阻；锁阳锁住阳气，以助生命之火种，与紫石英合则有下元温藏之能，生命之火得以自然而燃，则人生可以长生久视也。

处方五：

制附片60g（先煎2小时），生姜50g，炙甘草10g，党参30g，生黄芪45g，丹参20g，生白术15g，淫羊藿20g，肉桂20g，瓜蒌壳15g，薤白15g，银杏叶30g，红景天30g，鹿角片40g，龟板20g。10~30剂。

处方排序：

制附片、肉桂、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草。党参+生黄芪+丹参、银杏叶+红景天、鹿角片+龟板。瓜蒌壳+薤白。

法药意解：

处方是扶阳医学附子肉桂法（制附片、肉桂、生白术、淫羊藿、生姜、炙甘草），用熟附子大温元阳，壮水主益火源，使水火交济，升降无阻，佐以肉桂辛温之性以暖命门之火，君火以明，相火以位，温血附气，使血与气，刻刻不离，阴与阳刻刻无间，是阳正而阴守，魄镇而魂通，冀期营卫协和，全身皆得其养；白术索土以健运，炙甘草与生姜，使心脾之互照，两神明可通，正气可复；与淫羊藿之性相合成全元阴元阳之交会，地也天也得其泰焉。

党参益气润肺，使神志之清、化源之用，更用生黄芪迎精中所化之气归于上焦，佐丹参化血中之燥、脉中之凝，以使阴阳交纳于气血之中，使精华布露于上，七窍得其宣明。银杏叶百年铸成，肃降之性，通达之能；红景天金气之地，红贯全身，窍窍透空，火足炼金，金者乾也，大气足满而润养五脏六腑、四肢百骸焉。鹿角片壮元阳、通督脉，可助先天精髓以强骨；龟板通任脉、益元阴。龟鹿二者皆灵物而长寿，乃为接通先天元阴元阳之地也。

随访（2020年1月6日）：

病症：患者发来微信说，已经服药到处方五10剂，感觉比较好，几乎所有症状均消失，问一下，最后两张处方即处方四与处方五，交替服用需要多久？回答说，至少要坚持3个月才能达到目的，脸上黑斑可以配合外用药。又问家里有阿胶能配合服用吗？回答说，可以配合用，特别是处方五中可以配合服用。

按语与治病次第：

更年期综合征患者，常常会有很多的症状表现，特别是过去的旧病有可能再次发作并放大，会给全身带来一系列的身心干扰，而心脏问题有可能是最大的困扰，特别是失眠诱发血压不稳定而导致心脏功能的损害，将对更年期的恢复有比较大的影响。故本例患者治疗次第，与大多数的治疗次第有着显著的不同，就是患者体质差、阳虚精亏，步步扶阳填精对于体质的改善以及心脏病的恢复是非常关键的环节，脾胃功能的恢复则是先决的条件，而治病次第就会显得非常重要。

处方一是扶阳医学硃茯神法加味，镇八方之法，可疏通气机、畅行经络，以从无形之神的层面着手，而调整有形之病症，因为形、气、神，气养形神，调整气机流行，可以达到调神形之目的，可谓是 “形而上者谓之道” 之理。处方二是扶阳医学桂枝二陈法加味，开表建中、化湿去浊、通阳息风、宽肠降胃、专治胃病、制酸止痛、扶阳填精，乃为开表建中扶阳助正之大法。处方三是扶阳医学附子桂枝法加味，附子法以温坎水，桂枝法以温中土，火旺生土、水土合德、世界大成之意，可温肝降胆、专门治胃、通阳活血、扶阳填精等、乃为温通表里之大法。处方四是扶阳医学川乌法加味，透邪通络、益气活血、解郁安神、温肝降胆、专门治胃、填精通冲，乃为祛邪通络之大法也。处方五是扶阳医学附桂参芪综合填精之法，又称为四逆填精之法，附子肉桂法壮先天、暖后天，以助先天之精、后天之用；又用大补气血、宽胸通阳、活血化瘀、壮督益任，以助先后二天合二为一之功，则先天生后天，后天可养先天，而先后互用互助则生命可持久矣。